Kirurgija kolorektalnog karcinoma

Kirurgija je glavni način liječenja kolorektalnog karcinoma u ranijim fazama. Vrsta izvedene operacije ovisi o stadiju (opsegu) karcinoma, mjestu gdje se karcinom nalazi i cilju operacije.

Vrste operacija za kolorektalni karcinom

Uklanjanje polipa (polipektomija) i lokalno izrezivanje (ekscizija)

Neki rani oblici kolorektalnog karcinoma (stadij T0 i tumori u ranoj fazi I) i većina polipa mogu se ukloniti tijekom kolonoskopije. Postupak se naziva polipektomija. Kroz kolonoskop se provlači žičana omča pomoću koje se odreže polip sa stijenke debelog crijeva. Postupak je bezbolan.

Lokalna ekscizija (izrezivanje tkiva) nešto je drugačiji postupak. Kroz  kolonoskop se provlače instrumenti koji se koriste za uklanjanje malih lezija karcinoma na unutarnjoj stijenci debelog crijeva, zajedno s malom količinom okolnog zdravog tkiva. Veći polipi rektuma se mogu ukloniti u operacijskoj sali pod općom anestezijom.

Uklanjanje dijela debelog crijeva (kolektomija)

Tumori koji se ne mogu ukloniti lokalnom ekscizijom trebat će klasični kirurški zahvat.

Kirurg uklanja dio debelog crijeva (djelomična resekcija), postupkom koji se naziva kolektomija, ili hemikolektomija, uklanjajući karcinom i malu količinu okolnog zdravog tkiva. Dva preostala kraja debelog crijeva se spajaju – to se naziva anastomoza.

Ilustrativni prikaz kolektomije s anastomozom. Prva slika (lijevo) prikazuje debelo crijevo s tumorom. Druga slika (sredina) prikazuje debelo crijevo tijekom operacije – tumor je uklonjen, a dva kraja debelog crijeva nisu još spojena. Treća slika (desno) prikazuje dva prethodno odrezana dijela debelog crijeva spojena na krajevima.

Naziv resekcije ovisi o lokaciji karcinoma :

  • Ako se tumor nalazi na desnoj strani debelog crijeva – uzlaznom crijevu –  desna hemikolektomija.
  • Ako se tumor nalazi na lijevoj strani debelog crijeva – silaznom crijevu – lijeva hemikolektomija.
  • Ako se tumor nalazi u sigmoidnom crijevu – resekcija sigmoida.

Desna i lijeva hemikolektomija ponekad su proširene do poprečnog debelog crijeva i tada se nazivaju proširena  (desna ili lijeva) hemikolektomija.

Abdominalna operacija se može raditi na dva načina:

  1. Laparatomija

Ovaj postupak se izvodi kroz jedan dugi rez na trbuhu.

  1. Laparaskopija

Ovaj se postupak provodi kroz manje rezova na trbušnoj stijenci. Laparoskop je duga, tanka cijev s malom kamerom i svjetlom na kraju koja kirurgu omogućuje da vidi unutrašnjost trbuha. Stavlja se u jedan od malih rezova, a kroz ostale se ubacuju dugi, tanki kirurški instrumenti za izvođenje operacije.

Budući da su rezovi manji kod laparoskopije u odnosu na laparotomiju, pacijenti se čeće brže oporavljaju i napuštaju bolnicu prije nego nakon laparatomije. Međutim, ova vrsta operacije zahtijeva posebnu stručnost i možda nije najbolji pristup za svakoga.

Kolostomije i stome

Kolostomija je postupak kojim se kroz trbuh stvara otvor (stoma) za debelo crijevo.

Crijeva se prazne u vrećicu, poznatu kao stoma vrećica, koja se zalijepi za kožu. Stoma vrećica je mala vodootporna vrećica koja se koristi za prikupljanje stolice. Stomu morate redovito prazniti i mijenjati. Koliko često ju je potrebno mijenjati ovisi o vrsti vrećice koju koristite, ali vjerojatno će se morati mijenjati oko jedan do tri puta dnevno.

Ilustrativni prikaz operacije karcinoma debelog crijeva s kolostomijom. Prva slika (lijevo) prikazuje debelo crijevo s tumorom. Druga slika (sredina) prikazuje debelo crijevo tijekom operacije – tumor je uklonjen, a dva kraja debelog crijeva nisu još spojena – stvorena je stoma. Treća slika (desno) prikazuje kolostomu ili stoma vrećicu spojenu na stomu.

Stoma može biti privremena ili trajna. Često je privremeno rješenje na nekoliko mjeseci kako bi se crijevu omogućilo vrijeme da se oporavi nakon operacije. Zatim se izvodi druga operacija, poznata kao anastomoza, koja spaja dva kraja debelog crijeva i zatvara stomu. Nekim će ljudima možda trebati stalna stoma, na primjer ako se preostali krajevi debelog crijeva ili oni između debelog crijeva i rektuma ne mogu spojiti.

Ovih dana vrećice su diskretne i sadrže posebne filtere za sprječavanje neugodnih mirisa. No, moglo bi potrajati dok se ne naviknete na stomu. Vaš liječnik ili medicinska sestra moći će Vam dati sve potrebne informacije i upute koje će Vam pomoći da se naviknete na stomu.

Vrste operacija za karcinom rektuma

Postoje određeni kirurški zahvati koji su specifični za karcinom rektuma. Transanalna ekscizija (TAE)

Ovaj se postupak može upotrijebiti za uklanjanje nekih karcinoma rektuma u ranoj fazi I koji su relativno mali i nisu previše udaljeni od anusa. Kirurg izvodi operaciju izravno kroz anus i uklanja rektalne tumore i male količine okolnog tkiva ostavljajući anus i sfinkter – mišić koji drži anus zatvoren i sprječava curenje stolice – netaknutima.

Transanalna endoskopska mikrokirurgija (TEM)

Ovaj se postupak može koristiti za karcinome ranijeg stadija I koji se nalaze više u rektumu i do kojih se ne može doći transanalnom ekscizijom (TAE). Vođen video monitorom, kirurg koristi posebnu opremu kroz analni kanal za uklanjanje tumora i limfnih čvorova.

Budući da ni TAE niti TEM ne uključuju otvaranje trbuha, vrijeme oporavka je mnogo kraće.

Niska prednja resekcija (LAR)

Određeni rektalni karcinomi stadija I ili stadija II ili III  koji zahvaćaju gornji dio rektuma (blizu mjesta gdje se spaja s debelim crijevom) mogu se ukloniti niskom prednjom resekcijom (LAR). Tijekom operacije uklanja se dio rektuma koji sadrži tumor s okolnim limfnim čvorovima. Debelo crijevo se zatim veže za preostali dio rektuma. Kod određenih bolesnika će se možda morati provesti kolostomija.

Ilustrativni prikaz niske prednje resekcije s kolostomijom. Prva slika (lijevo) prikazuje rektum s tumorom. Druga slika (sredina) prikazuje rektum i debelo crijevo tijekom operacije – tumor je uklonjen i stvorena je stoma. Treća slika (desno) prikazuje kolostomu ili stoma vrećicu spojenu na stomu.

Abdominoperinealna resekcija (APR)

Ova vrsta operacije može se koristiti za liječenje nekih karcinoma stadija I i II koji zahvaćaju donji dio rektuma kada tumor ulazi u mišić sfinkter ili obližnje mišiće koji pomažu u kontroli protoka urina. Ova je operacija invazivnija od niske prednje resekcije jer se anus uklanja i stvara se terminalna kolostoma koja omogućuje stolici da napusti tijelo.

Nakon operacije

Nakon operacije možda neće biti potrebno drugo liječenje. Međutim, kako bi se smanjile šanse da stanice karcinoma ostanu u tom području, nakon operacije pacijent može dobiti kemoterapiju, poznatu kao „adjuvantna kemoterapija“.

U nekim zemljama Europe dostupan je visoko personalizirani pristup daljnjem liječenju karcinoma. Potiče se pacijente da sa svojim liječnikom sudjeluju u zajedničkom procesu donošenja odluka o nastavku liječenja koje se temelji na razumijevanju imunosnog sustava i njegovog utjecaj na daljnje liječenje u okviru personalizirane medicine.

Personalizirana medicina se temelji na istraživanjima koja su otkrila da specifična kombinacija biomarkera pronađenih u T limfocitima, vrsti stanica imunosnog sustava, može predvidjeti koliko je vjerojatno da će se pacijentu u ranom stadiju kolorektalnog karcinoma javiti recidiv (povrat karcinoma) nakon operacije. U slučaju da test ukazuje na veliku vjerojatnost recidiva, pacijent bi trebao proći adjuvantnu kemoterapiju kako bi se smanjio ovaj rizik. Međutim, ako test ukazuje na malu vjerojatnost recidiva, tada se kemoterapija može izbjeći. Na taj način pacijent neće osjetiti nuspojave kemoterapije. Takvim dijagnostičkim pristupom sprječava se prekomjerno ili premalo liječenje adjuvantnom kemoterapijom. Međutim, nacionalni zdravstveni sustavi trenutno ne snose trošak testiranja specifičnih biomarkera i pacijent bi sam trebao pokriti troškove.

Kemoterapija

Tijekom kemoterapije se koriste lijekovi koji ubijaju stanice karcinoma. Postoje tri glavna principa korištenja kemoterapije:

  1. prije operacije za smanjenje karcinoma (često u kombinaciji s radioterapijom)
  2. nakon operacije za smanjenje rizika od povratka karcinoma
  3. tijekom palijativne skrbi.

Kemoterapija se može primati na usta (oralno) ili venski (intravenozno). Može izazvati neugodne nuspojave, uključujući umor, mučninu i gubitak kose. Nuspojave se obično mogu ublažiti lijekovima i nestaju nakon završetka liječenja.

Radioterapija (zračenje)

Radioterapija koristi visokoenergetske zrake koje šalje izravno u karcinom ili željeno područje i uništava stanice karcinoma. Češće se koristi za liječenje karcinoma rektuma nego kolorektalnog karcinoma.

Postoje tri pristupa kada se radioterapija koristi za liječenje kolorektalnog karcinoma:

  1. prije operacije – za smanjenje tumora (često u kombinaciji s kemoterapijom),
  2. umjesto operacije za liječenje ili zaustavljanje širenja raka rektuma u ranoj fazi
  3. tijekom palijativne skrbi.

Radioterapija se provodi na nekoliko načina:

  • Vanjska radioterapija (EBRT): stroj emitira visokoenergetske valove na zahvaćeno područje. Svaki tretman traje nekoliko minuta i izvodi se ambulantno.
  • Unutarnja radioterapija (brahiterapija): zračenje  kreće iz izvora koji se umetne u anus i postavi što je moguće bliže karcinomu u rektum. Time se ograničava oštećenje okolnog tkiva.  Ova vrsta zračenja se provodi u specijaliziranim centrima.
  • Selektivna unutarnja radioterapija (radioembolizacija ili SIRT): ciljana terapija koja se radi kod karcinoma jetre ili proširenja bolesti na jetru. SIRT je ciljana terapija tumora jetre u kojoj se putem krvotoka isporučuju milijuni sitnih radioaktivnih čestica izravno u jetru.

Ciljana terapija

Ciljana terapija je usmjerena na specifične molekule tumorskih stanica. Svrha ciljanog liječenja je specifično blokiranje rasta i širenja tumorskih stanica pri čemu se ograničava oštećenje zdravih stanica. Kod kolorektalnog karcinoma, ciljana terapija se često primjenjuje zajedno s kemoterapijom ili neovisno, ukoliko kemoterapija više nije učinkovita.

KRAS, NRAS i BRAF genske mutacije

Znanstvenici danas imaju puno bolje spoznaje o promjenama u genima (male funkcijske jedinice genetičkog materijala, sastavni dio DNA) koje su odgovorne za način razvoja i rasta tumora. Za kolorektalni karcinom je identificirano nekoliko mutacija (genske promjene) tri različita gena: KRAS, NRAS i BRAF.

KRAS mutacije su najčešće kod kolorektalnog karcinoma s učestalosti od 30 do 50 %. BRAF mutacije se pojavljuju u 10 do 20 %, a NRAS u 3 do 5 % kolorektalnih karcinoma.

Možete se testirati kako bi utvrdili jesu li mutacije ta tri gena prisutne u Vašem slučaju. Ova informacija će pomoći kliničaru da odluči o najboljem pristupu liječenja. Tumorske stanice se ispituju različitim tehnikama koje otkrivaju mutacije specifičnih gena. Na taj način se dobije točan molekularni profil.

Za medicinski tim informacija o molekularnom profilu je izuzetno važna jer može utjecati na prognozu, odabir najboljeg protokola liječenja i djelotvornost različitih lijekova.

Terapija usmjerena na EGFR (anti-EGFR terapija)

Receptor epidermalnog faktora rasta (engl. Epidermal growth factor receptor, EGFR) je molekula koja potiče rast tumorskih stanica. Terapija usmjerena na EGFR (EGFR inhibitori) zaustavlja rast tumorskih stanica. Anti-EGFR lijekovi odobreni u Europi za liječenje kolorektalnog karcinoma su cetuksimab i panitumumab. Uglavnom se koriste za liječenje naprednih stadija kolorektalnog karcinoma.

EGFR inhibitori generalno nisu učinkoviti u liječenju kolorektalnih karcinoma s mutacijama KRAS, NRAS ili BRAF gena.

Prije odabira anti-EGFR terapije, tumorske stanice će biti testirane kako bi se utvrdio molekularni profil karcinoma jer je ova vrsta terapije učinkovita samo kod ljudi koji nemaju mutacije KRAS, NRAS ili BRAF gena.

Terapija usmjerena na VEGF (anti-VEGF terapija)

Vaskularni endotelni faktor rasta je molekula koja pomaže tumoru stvoriti nove krvne žile kako bi se opskrbio svim nutrijentima potrebnim za rast.  Anti-VEGF terapija blokira opskrbu tumora nutrijentima te na taj način sprječava njegov rast i širenje. Anti-VEGF lijekovi odobreni u Europi za liječenje kolorektalnog karcinoma su bevacizumab, ramucirumab i ziv-aflibercept. Uglavnom se koriste za liječenje naprednih stadija kolorektalnog karcinoma.

Terapija usmjerena na BRAF

BRAF je molekula koja pomaže kontrolirati stanični rast. Kod nekih kolorektalnih karcinoma, abnormalna (mutirana) BRAF molekula pomaže rastu tumorskih stanica. Lijekovi zvani BRAF inhibitori ciljano djeluju na abnormalne BRAF molekule i sprječavaju njihov poticaj rasta tumorskih stanica. BRAF inhibitor odobren u Europi za liječenje kolorektalnog karcinoma je enkorafenib koji se koristi u kombinaciji s EGFR inhibitorom cetuksimabom.

Imunoterapija

Imunoterapija je najnoviji pristup liječenju karcinoma. Uloga imunoterapije u karcinomima probavnog sustava, uključujući kolorektalni karcinom je vrlo obećavajuća, posebice kod pacijenata s naprednim oblikom bolesti.Opći princip imunoterapije se oslanja na povećani odgovor imunosnog sustava odgovornog za obranu organizma od infekcija i stranih stanica poput tumorskih.

U Europi je kolorektalni karcinom trenutno odobren samo jedan imunoterapijski lijek – pembrolizumab. On se koristi samostalno (monoterapija) kao prva linija liječenja za određene tipove metastatskog kolorektalnog karcinoma sa specifičnim molekularnim profilom.

Pembrolizumab se primjenjuje kod pacijenata s metastatskim kolorektalnim karcinomom s visokom mikrosatelitskom nestabilnošću (engl. Microsatellite instability-high, MSI-H) ili s nedostatkom  gena za popravak pogrešaka krivo sparenih baza DNA (engl. Deficient DNA mismatch repair, dMMR). MSI-H/dMMR se pojavljuje kada stanica izgubi sposobnost povravka pogrešaka tijekom procesa dijeljenja (stanične diobe). MSI-H/dMMR mogu biti nasljedne ili nasumične. Oko 5 % pacijenata s metastatskim kolorektalnim karcinomom ima MSI-H ili dMMR tumore.