Prava iz sustava zdravstvenog osiguranja odnose se na obvezno zdravstveno osiguranje i dopunsko zdravstveno osiguranje.
a) Prava iz obveznog zdravstvenog osiguranja (prema Zakonu obveznom zdravstvenom osiguranju „Narodne novine“ br. 80713., 137/13., 98/19., 33/23.) jesu:
1. Pravo na zdravstvenu zaštitu:
Osigurana osoba primarnu zdravstvenu zaštitu ostvaruje kod izabranog doktora primarne zdravstvene zaštite, obiteljske (opće) medicine, ginekologa, pedijatra i doktora dentalne medicine kojeg bira na način propisan Pravilnikom o načinu ostvarivanja prava na slobodan izbor doktora primarne zdravstvene zaštite.
E-uputnica za laboratorij na razini primarne zdravstvene zaštite
E-uputnice za laboratorijske pretrage u primarnoj zdravstvenoj zaštiti daje izabrani doktor primarne zdravstvene zaštite koju prosljeđuje laboratoriju za svog pacijenta/osiguranu osobu. Na isti način se i nalaz iz laboratorija vraća izabranom doktoru za njegovog pacijenta.
Kako ostvariti pravo na zdravstvenu njegu u kući osigurane osobe?
Zdravstvenu njegu osiguranoj osobi propisuje izabrani doktor primarne zdravstvene zaštite nakon što je izvršio uvid u medicinsku dokumentaciju, obavio pregled i utvrdio zdravstveno stanje osigurane osobe, kao i stupanj zahtjevnosti potrebne zdravstvene njege. Izabrani doktor dužan je svaku propisanu njegu prijaviti patronažnoj službi te voditi brigu da je provodi zdravstvena ustanova, odnosno zdravstveni radnik privatne prakse koji ima ugovor sa HZZO-om za područje na kojem se taj postupak provodi.
Tko ima pravo na sanitetski prijevoz?
Pravo na sanitetski prijevoz radi korištenja zdravstvene zaštite iz obveznoga zdravstvenog osiguranja ostvaruje osigurana osoba koja je:
- nepokretna
- teško pokretna i
- kojoj zbog prirode bolesti nije preporučeno samostalno kretanje.
Osigurana osoba ima pravo na sanitetski prijevoz do najbližeg ugovornog subjekta HZZO-a koji s HZZO-om ima ugovorenu i može pružiti traženu zdravstvenu zaštitu, a ostvaruje ga na osnovi naloga za sanitetski prijevoz izdanog od strane izabranog doktora primarne zdravstvene zaštite koji je izdao uputnicu za traženu zdravstvenu zaštitu.
Osigurana osoba koja je radi smanjenja liste čekanja prihvatila od strane izabranog doktora ponuđenu mogućnost korištenja tražene zdravstvene zaštite kod ugovornog subjekta HZZO-a koji nije najbliži njezinom mjestu prebivališta odnosno boravišta ima pravo na sanitetski prijevoz na teret sredstava obveznoga zdravstvenog osiguranja.
Gdje se ostvaruje?
Specijalističko-konzilijarnu zdravstvenu zaštitu osigurana osoba ostvaruje na osnovi uputnice koju izdaje izabrani doktor primarne zdravstvene zaštite, a ostvaruje se kod ugovornih provoditelja zdravstvene zaštite, koji sa HZZO-om imaju ugovorenu i osiguranoj osobi mogu pružiti traženu zdravstvenu zaštitu.
Što je to fizikalna terapija u kući osigurane osobe i kako ju ostvariti?
Fizikalna terapija u kući osigurane osobe je zdravstvena usluga koja se koristi kod nepokretnih ili djelomično pokretnih osoba koje nisu u mogućnosti odlaziti na ambulantno liječenje fizikalnom terapijom, a ostvaruje se na osnovi:
- nalaza i mišljenja doktora specijalista fizikalne medicine i rehabilitacije, specijalista ortopeda, specijalista reumatologa ili specijalista neurologa u kojem se preporučuje provođenje fizikalne terapije u kući.
- preporuke za provođenje fizikalne terapije u kući koju izdaje izabrani doktor primarne zdravstvene zaštite
- odobrenja liječničkog povjerenstva nadležne službe HZZO-a.
Gdje se ostvaruje?
Bolničku zdravstvenu zaštitu osigurana osoba ostvaruje u ugovornim bolničkim ustanovama za liječenje bolesnika oboljelih od akutnih, subakutnih i kroničnih bolesti na osnovi izdane uputnice za bolničko liječenje koju osiguranoj osobi izdaje izabrani doktor primarne zdravstvene zaštite.
Iznimno, osigurana osoba bolničku zdravstvenu zaštitu ostvaruje bez uputnice u slučaju pružanja hitne medicinske pomoći.
Pravo na (cjelodnevni) smještaj uz dijete oboljelo od maligne bolesti ili druge bolesti koja neposredno ugrožava život
Pravo se ostvaruje na osnovi iste uputnice kojom je dijete upućeno na bolničko liječenje, a može ga koristiti osigurana osoba – jedan od roditelja ili skrbnik djeteta mlađeg od 18 godina, oboljelog od maligne ili druge bolesti koja neposredno ugrožava život, koje se nalazi na bolničkom liječenju u ugovornoj bolničkoj zdravstvenoj ustanovi za liječenje djece oboljele od malignih ili drugih bolesti koje neposredno ugrožavaju život (klinički bolnički centar, klinička bolnica, klinika)
Obveza osigurane osobe nakon obavljenog bolničkog liječenja
Javiti se s otpusnim pismom, osobno ili putem člana obitelji, odnosno treće osobe svom izabranom doktoru odmah, a najkasnije u roku od tri dana.
Mogućnosti ostvarivanja specijalističko-konzilijarne i bolničke zdravstvene temeljem izdanih uputnica
Izabrani doktor primarne zdravstvene zaštite, u dogovoru s osiguranom osobom , može ju naručiti na preglede, no i osigurana osoba može se sama naručiti, ako se tako dogovori s izabranim doktorom. Izabrani doktor nema propisanu obvezu naručivanja osigurane osobe na specijalističke preglede, iako takav način može osigurali planiranu zdravstvenu skrb u primjerenom vremenu, posebno za one kojima je takva zdravstvena zaštita potrebna u kraćen vremenskom periodu a sami ju nisu u mogućnosti realizirati.
S obzirom na to da izabrani doktor nema mogućnost naručiti osiguranu osobu na sve postupke, osigurana osoba to onda može učiniti sama. Da bi se naručila na određeni specijalistički pregled, osigurana osoba to može učiniti dolaskom u bolnicu na šalter Centralnog naručivanja ili putem e-maila koji može pronaći na službenim stranicama zdravstvene ustanove.
Kako bi se mogla naručiti na pregled, bez obzira na to dolazi li na šalter ili to čini on-line, osigurana osoba mora imati e-uputnicu koju izdaje izabrani doktor primarne zdravstvene zaštite, koja se pohranjuje u centralni informacijski sustav (CEZIH).
Nakon pružene usluge temeljem e-Uputnice, e-Nalaz se dostavlja doktoru primarne zdravstvene zaštite, a osiguranoj osobi je dostupan na Portalu zdravlja na platformi e-Građani.
Uputnice za osigurane osobe oboljele od onkoloških bolesti kao i za one za koje postoji osnovana procjena da boluju od onkoloških bolesti – onkološke uputnice
Ovisno o procjeni stanja, izabrani doktor primarne zdravstvene zaštite može zatražiti dodjelu prioritetnog termina za osiguranu osobu oboljelu od onkoloških bolesti kao i za one za koji postoji osnovana procjena da boluju od onkoloških bolesti te propisati takozvanu onkološku uputnicu. Te uputnice osiguravaju brzu obradu suspektno onkoloških, kao i samih onkoloških pacijenata kod ugovornog doktora specijalista u roku manjem od 4 dana.
Palijativna skrb
Djelatnost palijativne skrbi definirana je Zakonom o zdravstvenoj zaštiti na primarnoj i sekundarnoj razini zdravstvene zaštite. Palijativna skrb je integrirani model skrbi, koji se oslanja na sustav zdravstvene zaštite te na sustav socijalne skrbi. Zajedno bi trebali surađivati liječnici, farmaceuti, socijalni radnici, medicinske sestre i volonteri u suradnji sa obitelji pacijenta.
Kako ostvariti palijativnu zdravstvenu zaštitu putem HZZO-a?
Palijativna zdravstvenu zaštitu započinje postavljanjem dijagnoze koja označava potrebu za palijativnom zdravstvenom skrbi što je u nadležnosti doktora bolničke zdravstvene ustanove u kojoj se osigurana osoba liječi i/ili izabranog doktora obiteljske medicine, koji prijavljuje potrebu palijativne skrbi koordinatorima pri domovima zdravlja za upis u Registar palijativnih bolesnika, a može se poslati i zahtjev prema mobilnim palijativnim timovima za određenu vrstu pomoći.
Osigurana osoba u okviru prava na zdravstvenu zaštitu ima pravo na lijekove koji su utvrđeni osnovnom i dopunskom listom lijekova HZZO-a, pod uvjetima propisanim Zakonom o obveznom zdravstvenom osiguranju i općim aktima HZZO-a.
Osigurana osoba ima pravo u cijelosti na teret obveznoga zdravstvenog osiguranja ostvariti lijekove s osnovne liste lijekova ako su joj na osnovi propisanih medicinskih indikacija propisani na recept u primarnoj zdravstvenoj zaštiti.
Na osnovi propisanih medicinskih indikacija osigurana osoba ima pravo na teret sredstava obveznoga zdravstvenog osiguranja ostvariti i lijekove s dopunske liste lijekova, ali do visine cijene ekvivalentnog lijeka s osnovne liste lijekova.
Lijekovi utvrđeni dopunskom listom lijekova mogu se osiguranoj osobi propisati na recept odnosno primijeniti u liječenju samo uz njezin pristanak pri čemu osigurana osoba mora biti upoznata o svojoj obvezi sudjelovanja u cijeni lijeka u visini utvrđenoj dopunskom listom lijekova.
Što to znači za osobe oboljele od malignih bolesti?
Osobe oboljele od malignih bolesti, koje su obvezno zdravstveno osigurane i imaju status osiguranika dopunskog zdravstvenog osiguranja koje provodi HZZO, obvezne su platiti sudjelovanje u cijeni lijeka sa dopunske liste lijekova HZZO-a, stoga što dopunsko zdravstveno osiguranje koje provodi HZZO ne pokriva u okviru dopunskog zdravstvenog osiguranja to sudjelovanje u cijeni lijeka utvrđenog dopunskom listom lijekova HZZO-a.
Što su to posebno skupi lijekovi?
U okviru osnovne liste lijekova utvrđuje se popis posebno skupih lijekova za koje se sredstva u cijelosti osiguravaju iz obveznoga zdravstvenog osiguranja.
Osigurana osoba ostvaruje pravo na posebno skupe lijekove s popisa ako ispunjava kriterije koji su uz pojedini lijek navedeni u osnovnoj listi lijekova.
Primjenu posebno skupog lijeka s popisa posebno skupih lijekova kod osigurane osobe odobrava povjerenstvo za lijekove bolničke zdravstvene ustanove u kojoj se osigurana osoba liječi.
Ostvarivanje prava na lijekove koji nisu utvrđeni osnovnom i dopunskom listom lijekova odnosno za koje nije ispunjena propisana medicinska indikacija
Iznimno, osigurana osoba kod koje liječenje iz medicinskih razloga nije moguće provoditi lijekovima utvrđenim osnovnom i dopunskom listom lijekova HZZO-a može ostvariti pravo na lijek koji nije utvrđen tim listama lijekova, pod uvjetom da je potrebu korištenja lijeka odobrilo povjerenstvo za lijekove bolničke zdravstvene ustanove u kojoj se osigurana osoba liječi i to na teret sredstava bolničke zdravstvene ustanove koja je obvezna osigurati nabavu lijeka.
Pod istim uvjetima osigurana osoba može ostvariti i pravo na lijek koji je utvrđen osnovnom i dopunskom listom lijekova HZZO-a, ali za ostvarivanje kojeg osigurana osoba ne ispunjava medicinske indikacije utvrđene tim listama lijekova.
Kada osigurana osoba nema pravo na povrat troškova kupljenih lijekova na teret sredstava HZZO-a?
Ako je lijekove s osnovne i dopunske liste lijekova HZZO-a nabavila, odnosno kupila mimo postupka utvrđenih propisima obveznoga zdravstvenog osiguranja (npr. kupila lijek bez da je od izabranog doktora dobila propisani recept).
Izuzetak postoji jedino ako je lijekove nabavila u slučajevima kada joj je ugovorni subjekt HZZO-a neopravdano odbio propisati na recept lijek s osnovne, odnosno po izboru osigurane osobe s dopunske liste lijekova za koji osigurana osoba ispunjava propisane medicinske indikacije u skladu s listama lijekova HZZO-a.
Osigurana osoba u okviru prava na zdravstvenu zaštitu iz obveznoga zdravstvenog osiguranja ima pravo na dentalna pomagala koja su utvrđena osnovnom i dodatnom listom dentalnih pomagala utvrđenih općim aktom HZZO-a, pri čemu HZZO, na teret sredstava obveznoga zdravstvenog osiguranja, osigurava pokriće troškova u visini cijene ekvivalentnog dentalnog pomagala s osnovne liste dentalnih pomagala, umanjene za iznos sudjelovanja u cijeni dentalnog pomagala s osnovne liste dentalnih pomagala koju osigurava osigurana osoba neposredno ili putem dopunskoga zdravstvenog osiguranja u skladu sa zakonom kojim se uređuje dobrovoljno zdravstveno osiguranje.
Osigurana osoba u okviru prava na zdravstvenu zaštitu iz obveznoga zdravstvenog osiguranja ima pravo na ortopedska i druga pomagala koja su utvrđena osnovnom i dodatnom listom ortopedskih i drugih pomagala HZZO-a.
Dodatna lista pomagala sadrži pomagala s višom razinom cijene u odnosu na cijene iz osnovne liste pomagala pri čemu HZZO, na teret sredstava obveznoga zdravstvenog osiguranja, osigurava pokriće troškova u visini cijene ekvivalentnog pomagala s osnovne liste pomagala, umanjene za iznos sudjelovanja u cijeni pomagala s osnovne liste pomagala koju osigurava osigurana osoba neposredno ili putem dopunskoga zdravstvenog osiguranja u skladu sa zakonom kojim se uređuje dobrovoljno zdravstveno osiguranje.
Što to znači za osobe oboljele od malignih bolesti?
Osobe oboljele od malignih bolesti, koje su obvezno zdravstveno osigurane i imaju status osiguranika dopunskog zdravstvenog osiguranja koje provodi HZZO, obvezne su platiti sudjelovanje u cijeni pomagala sa dodatne liste pomagala HZZO-a, stoga što dopunsko zdravstveno osiguranje koje provodi HZZO ne pokriva u okviru dopunskog zdravstvenog osiguranja to sudjelovanje u cijeni pomagala utvrđenoj dodatnom listom pomagala HZZO-a.
Osigurana osoba može ostvariti pravo na upućivanje na liječenje u inozemnu zdravstvenu ustanovu ako se potrebno liječenje ne može provesti u ugovornim zdravstvenim ustanovama u Republici Hrvatskoj, a može se uspješno provesti u inozemstvu.
Pri podnošenju zahtjeva, prije odlaska na liječenje u inozemstvo, obvezno je Direkciji HZZO-a dostaviti slijedeću dokumentaciju:
- prijedlog za upućivanje na liječenje u inozemstvu doktora specijalista, odnosno liječničkog konzilija zdravstvene ustanove u kojoj se osigurana osoba liječi u Republici Hrvatskoj na propisanoj Tiskanici „Zahtjev i prijedlog za upućivanje na liječenje u inozemstvu“
- odgovarajuću medicinsku dokumentaciju
Direkcija HZZO-a rješenjem odlučuje o pravu na upućivanje na liječenje u inozemstvo.
Osigurana osoba koja je na liječenje u inozemstvo otišla bez rješenja o upućivanju na liječenje u inozemstvu nema pravo na naknadu troškova tog liječenja na teret sredstava obveznog zdravstvenog osiguranja.
Download obrasca: Zahtjev i prijedlog za upućivanje na liječenje u inozemstvo
Što znači obveza sudjelovanja u troškovima zdravstvene zaštite iz obveznog zdravstvenog osiguranja za osobe oboljele od onkoloških bolesti?
Osigurana osoba oboljela od onkoloških bolesti ima pravo na cjelokupnu zdravstvenu zaštitu iz obveznog zdravstvenog osiguranja u 100% iznosa bez obveze plaćanja. Dakle, pravo se odnosi na liječenje onkoloških bolesti ali ne i na liječenje bolesti koje nisu povezane sa liječenjem onkoloških bolesti (primjerice prijelom kosti koji nije vezan uz onkološku bolest). Ako je osigurana osoba ima status osiguranika dopunskog zdravstvenog osiguranja tada neće biti obvezna platiti niti to sudjelovanje.
2. Pravo na novčane naknade:
Početak i dužinu trajanja privremene nesposobnosti odnosno spriječenosti za rad utvrđuje izabrani doktor medicine primarne zdravstvene zaštite (izabrani doktor obiteljske/opće medicine i zdravstvene zaštite žena), a ostvaruje se osnovom izvješća o privremen nesposobnosti/spriječenosti za rad koju izdaje izabrani doktor na propisanoj tiskanici HZZO-a.
Koliko dugo može trajati privremena nesposobnost/spriječenost za rad za osobe oboljele od onkoloških bolesti sa pravom na naknadu plaće?
Može trajati sve dok izabrani doktor medicine primarne zdravstvene zaštite ne utvrdi da je osiguranik sposoban za rad ili dok mu nalazom i mišljenjem tijela vještačenja Zavoda za vještačenje, profesionalnu rehabilitaciju i zapošljavanje osoba s invaliditetom nadležnog za provođenje vještačenja u svrhu ostvarivanja prava u području mirovinskog osiguranja, zbog trajnih promjena u zdravstvenom stanju koje se ne mogu otkloniti liječenjem, utvrdi:
- smanjenje radne sposobnost uz preostalu radnu sposobnost,
- djelomični gubitak radne sposobnosti,
- potpuni gubitak radne sposobnosti
i to sa danom zaprimanja obavijesti Zavoda za vještačenje, profesionalnu rehabilitaciju i zapošljavanje osoba s invaliditetom kod izabranog doktora.
Do upućivanja osiguranika Hrvatskom zavodu za mirovinsko osiguranje (HZMO) koji potom zahtjev za ocjenu radne sposobnosti osiguranika upućuje nadležnom tijelu vještačenja doći će:
- kada je prema ocjeni izabranog doktora, a nakon provedenog liječenja i medicinske rehabilitacije zdravstveno stanje osiguranika takvo da se daljnjim liječenjem ne može poboljšati te je nastupila trajna nesposobnost za rad na poslovima koje osiguranik obavlja,
- kada privremena nesposobnost osiguranika traje neprekidno 12 mjeseci zbog iste dijagnoze bolesti.
Do prestanka privremene nesposobnosti za rad može doći i kada to zaključe ovlaštene osobe za kontrolu privremene nesposobnosti za rad HZZO-a iz razloga što su u postupku provođenju nadzora i kontrole utvrdile nepostojanje medicinskih indikacija za daljnje korištenje bolovanja.
Što učiniti kada osiguranik nije zadovoljan ocjenom izabranog doktora u vezi utvrđivanja privremene nesposobnosti za rad odnosno zaključkom ovlaštenih osoba za kontrolu privremene nesposobnosti za rad HZZO-a?
Osiguraniku nezadovoljnom odlukom izabranog doktora o utvrđivanju prestanka privremene nesposobnosti za rad, odnosno ako mu izabrani doktor ne utvrdi privremenu nesposobnost, promijeni dijagnozu bolesti tijekom trajanja utvrđene privremene nesposobnosti te kada mu utvrdi prestanak privremene nesposobnosti odnosno u slučaju kada privremena nesposobnost za rad bude zaključena u postupku provođenja nadzora i kontrole privremene nesposobnosti za rad, radi zaštite prava iz obveznoga zdravstvenog osiguranja izdat će se na njegov zahtjev rješenje u upravnom postupku, a na osnovi prethodno pribavljenog nalaza, mišljenja i ocjene liječničkog povjerenstva HZZO-a, koje je obvezno prije donošenja nalaza, mišljenja i ocjene izvršiti pregled osiguranika. Zahtjev se rješava po hitnom postupku.
Osiguranik svoja prava ostvaruje u dvostupanjskom upravnom postupku pri HZZO-u te nakon toga upravnim sporom pri nadležnom upravno sudu.
Na čiji teret se isplaćuje naknada plaće?
Za prvih 42 dana bolovanja isplaćuje se na teret sredstava poslodavca a od 43. dana na teret sredstava HZO-a.
Što znači uvjet prethodnog osiguranja za ostvarivanje prava na naknadu plaće?
Prethodno osiguranje jedan je od preduvjeta za isplatu naknade plaće, kada se ona isplaćuje na teret sredstava HZZO-a, u visini kako propisuje ZOZO, a iznosi najmanje devet mjeseci neprekidno ili 12 mjeseci s prekidima u posljednje dvije godine prije utvrđivanja privremene nesposobnosti za rad.
Ako taj uvjet nije zadovoljen, osiguranik ima pravo na naknadu plaće u visini od 25% proračunske osnovice odnosno 110,36 eura za cijeli mjesec i za puno radno vrijeme.
Kako se izračunava naknada plaće?
Naknada plaće za vrijeme bolovanja određuje se od osnovice za naknadu plaće koja je za zaposlene osobe prosječni iznos plaće koja je osiguraniku isplaćena u posljednjih 6 mjeseci prije mjeseca u kojem je nastupio slučaj na osnovi kojeg se stječe pravo na naknadu plaće. Pod prosječnim iznosom redovne mjesečne plaće podrazumijeva se iznos dobiven na način da se zbroj isplaćenih redovnih plaća podijeli s brojem sati rada za koje su isplaćene.
Osnovica za obračun naknade plaće za vrijeme bolovanja utvrđuje se kao satna ili dnevna osnovica, ovisno o rasporedu radnog vremena osiguranika – korisnika naknade.
Što znači iznos naknade plaće?
Naknada plaće ne može biti niža od 70% osnovice za naknadu plaće, ako Zakonom o obveznom zdravstveno osiguranju nije drukčije propisano (primjerice za bolovanje zbog priznate ozljede na radu naknada plaće od prvog dana bolovanja iznosi 100% od osnovice bez primjene limita), s time da kao mjesečni iznos za puno radno vrijeme ne može biti niža od 25% proračunske osnovice, odnosno 110,36 eura.
Međutim, najviši mjesečni iznos naknade plaće, koja se isplaćuje na teret sredstava HZZO-a (od 43. dana bolovanja), ne može za puno radno vrijeme mjesečno iznositi više od proračunske osnovice uvećane za 28%, odnosno 565,04 eura.
Tko osiguraniku isplaćuje naknadu plaće za vrijeme bolovanja i na temelju koje dokumentacije?
Naknadu plaće za vrijeme bolovanja osiguraniku isplaćuje poslodavac kako za prvih 42 dana bolovanja tako i od 43. dana bolovanja s time da je HZZO obvezan vratiti poslodavcu isplaćenu naknadu plaće od 43. dana bolovanja i to najviše do propisanog iznosa od 565,04 eura (proračunska osnovice uvećane za 28%).
Prestanak radnog odnosa za vrijeme bolovanja
Osiguraniku kojem je za vrijeme bolovanja prestao radni odnos, odnosno obavljanje djelatnosti osobnim radom naknada plaće pripada još najviše 30 dana računajući od dana prestanka radnog odnosa odnosno obavljanja djelatnosti osobnim radom ali pod uvjetom da mu je izabrani doktor privremenu nesposobnost utvrdio najmanje 15 dana prije prestanka radnog odnosa, odnosno obavljanja djelatnosti osobnim radom i da je u vrijeme prestanka radnog odnosa i dalje postoje razlozi za bolovanje. Naknadu plaće u tom slučaju isplaćuje HZZO.
Pravo na naknadu plaće nakon navršenih 70 godina života i 15 godina mirovinskog staža
Osiguraniku koji je navršio 70 godina života i 15 godina mirovinskog staža na temelju nesamostalnog ili samostalnog rada nema pravo na naknadu plaće na teret sredstava obveznog zdravstvenog osiguranja, već na teret sredstava poslodavca, odnosno na teret sredstava osiguranika obveznika uplate doprinosa.
Izvješće o privremenoj nesposobnosti za rad
Naknada plaće ostvaruje se na osnovi tiskanice Izvješća o privremenoj nesposobnosti za rad koju izdaje izabrani doktor primarne zdravstvene zaštite osiguranika, te dokumentacije poslodavca kojom se dokazuju isplaćene plaće, odnosno prosječna osnovica osiguranja za propisano šest mjesečno razdoblje.
Da li se naknada plaće umanjuje na iznos od 50% zadnje isplaćene naknade plaće nakon 18 mjeseci neprekidnog bolovanja?
Umanjenje naknade plaće na iznos od 50% zadnje isplaćene naknade plaće nakon 18 mjeseci neprekidnog trajanja bolovanja ne primjenjuje se za:
- osiguranika kojem je privremena nesposobnost utvrđena radi liječenja od onkoloških bolesti,
- za osiguranike kojima je privremena spriječenost za rad određena zbog njege člana obitelji- djeteta oboljelog od onkoloških bolesti,
- za osiguranika kojem je privremena nesposobnost u vezi s provođenjem hemodijalize ili peritonejske dijalize utvrđena radi liječenja od onkoloških bolest,
- za osiguranika kojem je privremena nesposobnost u vezi s uzimanjem i presađivanjem dijelova ljudskog tijela.
Što ako poslodavac osiguraniku ne utvrdi naknadu plaće na način i u visini utvrđenoj Zakonom o obveznom zdravstvenom osiguranju?
Kada poslodavac osiguraniku ne utvrdi naknadu plaće na način i u visini utvrđenoj Zakonom o obveznom zdravstvenom osiguranju u roku od 30 dana od dana dospijeća isplate plaće kod tog poslodavca, osiguranik ima pravo podnijeti zahtjev nadležnoj službi HZZO-a za obračun pripadajuće naknade plaće.
HZZO će obračunati naknadu plaće i obračun dostaviti osiguraniku i poslodavcu najkasnije u roku od 15 dana od dana zaprimanja zahtjeva, a poslodavac je obvezan osiguraniku isplatiti naknadu plaće sukladno obračunu koji je dostavio HZZO najkasnije u roku od 15 dana od dana zaprimanja obračuna naknade plaće.
Što učiniti kada poslodavac ne isplati naknadu plaće koja tereti sredstva HZZO-a (u slučaju stečaja, nelikvidnosti ili prestanka postojanja poslodavca)?
U slučaju stečajnog postupka poslodavca ili prestanka postojanja poslodavca te kad poslodavac nije u mogućnosti zbog nelikvidnosti isplatiti plaću odnosno naknadu plaće za najmanje dva kalendarska mjeseca, naknadu plaće zbog privremene nesposobnosti za rad, koja se isplaćuje na teret sredstava HZZO-a, isplatit će HZZO neposredno osiguraniku.
Download obrazaca:
Izvješće o privremenoj nesposobnosti/spriječenosti za rad
Potvrda o plaći
Osobe koje su stekle status osiguranika u obveznom zdravstvenom osiguranju kao osobe s prebivalištem odnosno odobrenim stalnim boravkom u Republici Hrvatskoj kojima je po osnovi primitaka od kojih se, prema propisima o porezu na dohodak, utvrđuje drugi dohodak, a sukladno propisima o doprinosima za obvezna osiguranja uplaćen jednokratno ili višekratnim uplatama u posljednjih pet godina doprinos za obvezno zdravstveno osiguranje najmanje u visini doprinosa obračunatog na najnižu osnovicu za obračun doprinosa za obvezno zdravstveno osiguranje za razdoblje od 6 mjeseci, ako obvezno zdravstveno osiguranje ne ostvaruju po drugoj osnovi.
Uvjet za ostvarivanje prava je privremena nesposobnost za obavljanje ugovorenih poslova zbog bolesti koju utvrđuje liječničko povjerenstvo HZZO-a, a pravo se ostvaruje podnošenjem pisanog zahtjeva nadležnoj službi HZZO-a koji donosi rješenje na temelju nalaza, mišljenja i ocjene nadležnog liječničkog povjerenstva HZZO-a.
Osiguranoj osobi pripada pravo na naknadu za troškove prijevoza pod uvjetom da je zbog korištenja zdravstvene zaštite iz obveznoga zdravstvenog osiguranja upućena iz mjesta svoga prebivališta odnosno boravišta u ugovornu zdravstvenu ustanovu odnosno kod ugovornog zdravstvenog radnika privatne prakse ili ugovornom isporučitelju ortopedskih i drugih pomagala u drugo mjesto jer odgovarajuću zdravstvenu zaštitu, prema svom zdravstvenom stanju, ne može ostvariti u bližoj ugovornoj zdravstvenoj ustanovi odnosno ordinaciji ugovornog doktora privatne prakse s ugovorenom djelatnošću za tu vrstu zdravstvene zaštite ili kod bližeg ugovornog isporučitelja pomagala.
Pravo joj pripada i ako je pozvana od HZZO u vezi utvrđivanja prava iz obveznoga zdravstvenog osiguranja.
Uvjeti je udaljenost 50 i više kilometar.
Pod primjerenim rokom za korištenje zdravstvene zaštite osigurane osobe s obzirom na njezino zdravstveno stanje smatra se rok u kojem je osiguranoj osobi, sukladno njezinim medicinskim indikacijama, nužno pružiti zdravstvenu zaštitu radi zaštite njezinog života i sprječavanja pogoršanja njezinog zdravstvenog stanja.
Što znači primjereni rok za osobe oboljele od onkoloških bolesti?
Najdulje medicinski prihvatljivo vrijeme čekanja za zdravstvene postupke u vezi maligne i hematološke bolesti te predtransplantacijske obrade je do četiri tjedna, osim kada se radi o medicinski uvjetovanom terminu.
U kojim slučajevima se naknada za troškove prijevoza isplaćuje bez obzira na udaljenost?
Pravo na naknadu za troškove prijevoza neovisno o udaljenosti ima:
- osigurana osoba do 18. godine života
- osigurana osoba – dijete osiguranika koje je potpuno i trajno nesposobno za samostalan život i rad
- osigurana osoba u vezi korištenja radioterapije i kemoterapije te hemodijalize kao kronični bubrežni bolesnik
- osigurana osoba u vezi korištenja zdravstvene zaštite zbog priznate ozljede na radu odnosno profesionalne bolesti
- osigurana osoba darivatelj organa, tkiva ili stanica koja zdravstvenu zaštitu koristi u vezi s darivanjem organa, tkiva ili stanica
- osigurana osoba upućena na liječenje u drugu državu članicu Europske unije, državu s kojom Republika Hrvatska ima sklopljen međunarodni ugovor ili treću državu sukladno Zakonu obveznom zdravstvenom osiguranju.
- pravo na naknadu za troškove prijevoza ima i osigurana osoba koja je radi smanjivanja liste čekanja prihvatila korištenje zdravstvene zaštite u ugovornoj zdravstvenoj ustanovi odnosno ordinaciji ugovornog doktora privatne prakse koja nije u mjestu odnosno nije najbliža mjestu njezina prebivališta odnosno boravišta.
Naknada za troškove prijevoza pratitelja osigurane osobe
Pravo na naknadu za troškove prijevoza ima i jedna osoba određena za pratitelja osigurane osobe pod uvjetom:
- da je izabrani doktor primarne zdravstvene zaštite utvrdio potrebu pratnje
- da osigurana osoba kojoj je određen pratitelj ne ispunjava uvjete za korištenje sanitetskog prijevoza.
Smatra se da je djeci do 18. godine života, kao i djeci osiguranika koja su potpuno i trajno nesposobna za samostalan život i rad, potrebna pratnja neovisno o tome ispunjavaju li uvjete za korištenje sanitetskog prijevoza.
Koji troškovi se nadoknađuju?
Pod naknadom za troškove prijevoza podrazumijeva se naknada za troškove prijevoza javnim prijevoznim sredstvima po najnižoj cijeni i prema najkraćoj relaciji prema službenom daljinomjeru javnog prijevoznika.
Osigurana osoba kojoj je od strane liječničkog povjerenstva HZZO-a ili rješenjem HZZO- a o upućivanju na liječenje u inozemstvo zbog zdravstvenog stanja odobren prijevoz zrakoplovom, ima pravo na naknadu za troškove prijevoza u visini najniže cijene zrakoplovne karte za ekonomsku klasu.
Putni nalog
Pravo na naknadu za troškove prijevoza osigurana osoba ostvaruje na osnovi tiskanice putnog naloga za jednokratno ili višekratno putovanje.
Tiskanicu putnog naloga izdaje izabrani doktor medicine primarne zdravstvene zaštite
Tiskanica putnog naloga koja sadrži sve potrebne elemente i koji je osigurana osoba dostavila u nadležnu službu HZZO-a ujedno je i zahtjev osigurane osobe za naknadu troškova prijevoza.
Download obrasca: Putni nalog za korištenje zdravstvene zaštite
Kada ugovorna bolnička zdravstvena ustanova nema smještajnih kapaciteta za osiguranje cjelodnevnog smještaja uz dijete za vrijeme njegovog bolničkog liječenja, roditelj ili skrbnik djeteta ostvaruje pravo na naknadu za troškove smještaja u iznosu od 6% proračunske osnovice (proračunska osnovica za 2024. godinu iznosi 441,44 eura- pa 6% iznosi 26,49 eura), utvrđene Zakonom o izvršavanju Državnog proračuna Republike Hrvatske za tekuću godinu pod uvjetom da je mjesto prebivališta odnosno boravišta roditelja ili skrbnika djeteta udaljeno 30 i više kilometara od mjesta sjedišta ugovorne bolničke zdravstvene ustanove u kojoj se dijete liječi.
Tko može ostvariti prava iz obveznog zdravstvenog osiguranja?
Osnovni uvjet za ostvarivanje prava iz obveznog zdravstvenog osiguranja je važeći status osobe obvezno zdravstveno osigurane pri HZZO-u.
U Republici Hrvatskoj zdravstveno osiguranje je obvezno, što znači da su se, prema jednoj od osnova osiguranja utvrđenog Zakonom o zdravstvenom osiguranju, obvezne osigurati sve osobe sa prebivalištem u Republici Hrvatskoj i stranci sa odobrenim stalnim boravkom ili dugotrajnim boravištem u Republici Hrvatskoj.
.
b) Pravo iz dopunskog zdravstvenog osiguranja (prema Zakonu o dobrovoljnom zdravstvenom osiguranju „Narodne novine“ br. 85/06., 150/08., 71710., 53/20., 120/1. i 23/23.) je:
– pravo na plaćanje premije dopunskog zdravstvenog osiguranja koje provodi HZZO iz sredstava Državnog proračuna.
Tko može ostvariti pravo iz dopunskog zdravstvenog osiguranja koje provodi HZZO na plaćanje premije dopunskog zdravstvenog osiguranja iz sredstava Državnog proračuna?
Pravo na plaćanje premije dopunskog zdravstvenog osiguranja koje provodi HZZO iz sredstava Državnog proračuna mogu ostvariti osobe koje imaju važeći status osigurane osobe HZZO-a i koje su ispunile propisane uvjete iz Zakona o dobrovoljnom zdravstvenom osiguranju i stekle po tom osnovu status osiguranika dopunskog zdravstvenog osiguranja koje provodi HZZO.
Što pokriva dopunsko zdravstveno osiguranje?
Osiguraniku dopunskog zdravstvenog osiguranja osigurava se plaćanje sudjelovanja (participacije) u troškovima zdravstvene zaštite do pune cijene zdravstvene zaštite iz obveznog zdravstvenog osiguranja.
Lokacije za ostvarivanje prava osiguranih osoba iz zdravstvenog osiguranja
Prava iz zdravstvenog osiguranja ostvaruju se u 20 područnih službi HZZO-a i njihovim ispostavama nadležnima prema mjestu prebivališta odnosno boravišta osigurane osobe, te u Direkciji HZZO-a sa sjedištem u Zagrebu.
